<!-- InstanceEndEditable -->
<div id="main">
	<!-- InstanceBeginEditable name="main" -->
	<h1 id="formTitle"><img src="/images/btn_radio.jpg" alt="FMラジオ×アパマンショッププレゼントキャンペーン" width="710" height="50" /></h1>
	<!-- formBlock -->
	<div id="formBlock">
		<!--<p class="bar"><img src="keyword_files/img_bar_01.jpg" alt="お客様情報の入力" width="710" height="32"></p>-->
		<!-- cpbnner -->
		<p class="bar"></p>
		<p class="lead">ラジオで放送された「キーワード」を入力の上、ご応募ください。<br />
		※フォーム入力後の確認返信メールは送信されませんので予めご了承ください。<br />
		※本画面を閉じて再表示した場合は応募ができませんのでご注意ください。</p>
		<!-- /cpbnner -->
		<!-- inqHouseForm -->
		<table id="inqHouseForm">
			<tbody><tr>
				<th>メールアドレス<span class="attTxt">[必須]</span></th>
				<td class="lineInner">
					<p class="errTxt" htmlfor="Mail" generated="true" />
					<dl>
						<dd class="mailAdd">&nbsp;<input name="Mail" id="Mail" value="{$request.Mail}"  type="text" size="30" maxlength="50" style="IME-MODE: disabled" class="required email inputBox02" />（半角英数字）</dd>
					</dl>
				</td>
			</tr>			<tr>
				<th>キーワード<span class="attTxt">[必須]</span></th>
				<td class="lineInner">
					<p class="errTxt" htmlfor="Keyword" generated="true" />
					<dl>
						<dd class="mailAdd">&nbsp;<input name="Keyword" id="Keyword" value="{$request.Keyword}"  type="text" size="30" maxlength="50" style="IME-MODE: abled" class="required inputBox02" /></dd>
					</dl>
				</td>
			</tr>
					</tbody></table>

			<!--<p id="privacyTxt">▼必ずお読みください。</p>
			<div id="privacyTitle">
				<p class="txt">個人情報の取り扱いについて</p>
				<p class="link"><a href="http://www.fcapamanshop.com/privacy.html" target="_blank">別ウィンドウで見る</a></p>
			</div>
			<div id="privacyContents">
				<iframe src="keyword_files/privacy.htm" id="privacy" scrolling="auto" width="100%" frameborder="no" height="165"></iframe>
			</div>-->

			<table class="footTable">
				<tbody><tr>
					<td class="sealTd"><script src="keyword_files/getseal"></script></td>
					<td>SSL暗号化通信を使用していますので、<br>
						安心して個人情報を送信いただけます。</td>
					<td>
						<p>
							<a href="javascript:void(0);">
							<img src="/images/inquiry/hp/form/btn_send_02.jpg" alt="「個人情報の取り扱いについて」に同意の上いますぐ送信" onclick="javascript:campaignEntrySubmit(); return false;" class="rollImg" width="271" align="入力内容を確認して送信" height="66">
							</a>
						</p>
					</td>
				</tr>
			</tbody></table>

	<!-- /formBlock -->
	</div>
	<!-- InstanceEndEditable -->
</div>
<input type="hidden" name="toiawaseId" value="{$toiawaseId}">
